안녕하세요! 오늘은 응급실에서 마주하는 신경학적 증상을 보이는 환자를 검진하고 초진하는 방법에 대해 다뤄보도록 하겠습니다. 신경학적 증상을 보이는 환자가 아니라면 하단에 일반검진 양식도 참고하시라고 간략히 적어두었습니다! CPX를 하면서 초진하는 방법은 어느정도 익숙해지셨겠지만 초진기록으로 남기고 실제 임상에서 검진하는데 적용하기 어려울 수도 있어 저만의 방법을 공유합니다.
제가 응급실에서 초진을 했을 때 쓴 방식 + 신경과학 교과서에서 나온 검진 방법을 참고로해서 작성을 했습니다.
신경계 진찰에 필요한 도구는 교과서에는 펜라이트, 검안경, 적색유리, 근거리시력검사표, 이경, 소리굽쇠, 설압자, 면봉, 바늘, 반사망치(해머) 등이 필요하다고 합니다. 그런데 실제로 가운에 넣고 다니는 것은 펜라이트, 소리굽쇠, 반사망치(해머) 정도 입니다.
1) 신경학적 검진Neurological exam
신경계진찰 종류는 다양하기 때문에 환자의 병력청취 내용에 따라 더 자세히 이상여부를 확인 하기 위한 곳이 있는지 파악을 해야 한다. 신경계진찰의 기본항목은 인지기능 & 고위피질기능검사, 뇌신경검사, 운동검사, 감각검사, 반사검사, 소뇌기능검사, 수막자극징후검사, 보행검사, 자율신경검사가 있다.
(1) 정신 상태 검사Mental Status Exam
신경학적 검진 중 가장 먼지 기술해야 할 정신상태 검사는 의식과 지남력을 확인하는 것이다 의식을 검사할 때 환자분이 잘 깨어 있다면 alert, 졸려하거나 계속 자려는 모습을 보이면 drowsy, 횡설수설하거나 잠에서 깨워도 불러도 대답을 안하는 등의 상태라면 stupor로 기술합니다. 마지막으로 복장뼈를 누르는 등의 통증을 가할 때 반응을 하지 않으면 coma로 분류합니다. 지남력은 Time, person, place를 ㅍ평가하면 되는데 시간은 "지금이 몇 년도 인지 혹은 계절이 무엇인지" 묻고, 장소는 "여기가 어디인지?" 물으며 사람은 "옆에 계신 분이 누구인지?" 물으면 됩니다.
정신상태검사에는 의식과 지남력 확인 외에도 기억력, 계산력도 판단해야 하는데 두 가지를 동시에 검사할 수도 있다. 예를 들면, "소나무-연필-자동차"를 연속으로 말한 뒤 따라 말하는지 확인 한 다음, 100에서 7을 연속으로 5번 뺀 뒤에도 앞선 3단어를 기억하는지를 보면 된다. 판단력은 "길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하는가?"와 같은 질문을 던져 확인할 수 있다. 감정상태는 상황에 맞게 적절한 감정을 표출하는지 확인하고, 망상이나 환청이 들리지 않는지 인지왜곡이 있음을 파악해야 한다. 언어기능을 평가할 때 "창 밖에 부슬부슬 비가 온다"라는 단어를 따라하라고 하여 청각이해, 따라말하기를 검사할 수 있다. 환자에게 실물이나 그림을 보여주고 이름을 대라고 하면서 스스로 말하기, 이름대기를 평가할 수 있다. 이외에도 실인증, 무시증후군, 실행증에 대한 평가도 추가적으로 이루어질 수 있는데 자세한 내용은 각 질병에 대해 상세히 다룰 때 추가하도록 하겠다.
2) 뇌신경 검사Cranial Nerve Exam
(1) 후각신경(제1뇌신경)
후각신경(제1뇌신경)은 담배, 커피 같은 냄새나는 물질을 이용해 한쪽 콧구멍을 막고 한 쪽씩 냄새를 맡을 수 있는지 확인하면 된다. 냄새를 못 맡는 것은 후각상실증anosmia라고 하며 가장 흔한 원인은 비염이다.
(2) 시신경(제2뇌신경)
시신경(제2뇌신경)은 시력검사, 시야검사, 안저검사, 시각반사로 평가한다.
- 시력검사에서 손가락의 개수를 셀 수 있는지, 빛을 인지하는지 등을 평가할 수 있다.
- 시야검사 중 대면검사conforntation test는 환자와 검사자 간 거리를 60-90cm 정도 두고 같은 눈높이를 두고 환자에게 검사자의 코를 보라고 한다. 그 다음 상하좌우 4분면에 검사자의 손가락의 움직임을 인지하는지 보는 검사이다.
- 시각반사는 빛 반사에 따라 빛을 받은 동공이 수축하는지direct light reflex를 확인하고 빛을 받지 않은 받대쪽 동공이 수축하는지indirect light reflex를 평가한다.
- 안저검사로 유두부종 등을 확인하여 뇌압이 상승해있지 않은지 평가할 수 있다.
(3) 눈돌림신경, 도르래신경, 외전신경(제3,4,6 뇌신경)
눈 운동범위의 평가는 아래와 같이 번호 순서대로 손가락을 움직여 환자의 눈 운동범위를 관찰하고 복시가 있는지 파악하면 된다.
(4) 삼차신경(제5뇌신경)
- 삼차신경은 얼굴의 통증과 온도를 감지하며 눈 분지ophthalmic branch, V1, 이마와 위턱분지maxillary branch, V2, 뺨과 아래턱 분지mandibular branch, V3로 나눈다.
- 운동기능 검사 시 어금니를 꽉 깨물도록 하여 씹기근육의 기능을 평가한다.
- 마지막으로 삼차신경 반사는 턱반사jaw reflex, 각막반사corneal reflex가 있는데 턱반사는 턱 중앙부에 반사망치를 대고 친 뒤에 입이 반사적으로 다물어지는지 확인한다. 각막반사는 환자의 한쪽 각막을 건드렸을 때 양쪽 눈이 감기는 것을 확인하면 된다.
(5) 얼굴신경(제7뇌신경)
혀의 앞쪽 2/3의 미각을 담당하기 때문에 설탕, 소금을 활용하여 검사하면 되며 운동기능검사로 미소 짓기, 이마주름만들기, 눈을 꽉 감기, 입을 움직여보기 등을 검사할 수 있다.
(6) 전정달팽이신경(제8뇌신경)
청력검사 방법으로 베버검사Weber test와 리네검사Rinne test가 있다.
- 베버검사는 소리굽쇠를 가볍게 울린 후 환자의 머리 중앙에 두고 어느 귀에서 소리가 더 크게 들리는지 물어본다. 베버검사는 소리의 뼈전도에 관한 검사로 전도성난청conductive deafness가 있다면 병터 쪽 소리가 더 잘 들리고 감각신경난청sensorineural deafness가 있다면 정상 쪽 소리가 더 잘 들린다.
- 리네검사는 소리굽쇠를 울린 후 환자의 오른쪽 혹은 왼쪽 꼭지돌기(귀 뒤쪽에 톡 튀어나온 뼈)에 접촉시켜 뼈전도와 공기전도 소리를 비교하는 방법이다. 정상인 경우 뼈전도보다 공기전도가 더 오래들리기 때문에 뼈전도에서 소리가 안 들리는 시점에 소리굽쇠를 꼭지돌기에서 떼어서 귀에 가져가면 잘 들리게 되며 이는 "Rinne 양성"이다. 하지만 전도성난청인 경우 공기전도시간이 짧아져 "Rinne 음성"이 된다.
- 전정기능검사는 인형눈현상, 온도안진검사, 머리충동검사가 있는데 이는 어지럼 환자의 문진 시 자세히 다루도록 할 것이다.
(7) 혀인두신경, 미주신경(제9,10뇌신경)
혀인두신경과 미주신경을 동시에 보기 위해 설압자로 입인두후박을 자극해 구역반사gag reflex가 있는지 보는 검사를 할 수 있다. 미주신경의 병변이 있을 시 "아~"소리를 내면 병변 반대쪽으로 목젖이 치우치게 된다. 이외에도 양쪽에 병터가 있으면 삼킴곤란이 생겨 침이 입에 고일 수 있다.
(8) 더부신경(제11뇌신경)
환자의 뺨에 손바닥을 대고 밀면서 고개를 의사의 손바닥 쪽으로 돌릴 때 유지하는 힘이 있는지, 양쪽 어꺠를 올려보라고 했을 때 한쪽이 올라가지 않는지 확인한다.
(9) 혀밑신경(제12뇌신경)
혀를 내밀고 좌우로 움직이게 하여 혀의 운동이 잘 되는지 확인한다. 만일 위운동신경세포에 병변이 있으면 혀에 근섬유다발수축 혹은 위축은 보이지 않고 혀는 병변의 반대쪽으로 치우친다. 아래운동신경세포에 병변이 있으면 혀가 위축되괴 병변위치와 동일한 방향으로 치우친다.
뇌신경에 문제가 생겼을 때 생길 수 있는 문제점을 간략하게 표현하면 아래 그림과 같이 정리할 수 있다.
운동검사, 감각검사, 반사검사, 소뇌기능검사, 수막자극징후검사, 보행검사, 자율신경검사에 대해서는 다음 포스팅에서 다루도록 하겠다. 쓰다보니 너무 많은 정보가 작성되어서 다음 포스팅에서 천천히 다루도록 하겠다!
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