신경학적 검진Neurologic exam 2탄

안녕하세요! 오늘은 신경학적 검진Neurologic exam 2탄으로 돌아왔습니다. 신경학적 검진 내용이 많기 때문에 오늘은 운동기능검사, 감각기능검사, 반사기능검사에 대해 이야기하도록 하겠습니다. 오늘도 역시 신경학 4판을 토대로 했고 <신경학 증상의 감별법>이라는 우리의학서적에서 나온 책도 참고했습니다. 그럼 오늘도 신경학적 검진 2탄 출발해볼겠습니다.

1) 운동기능검사

운동기능 검사는 시진으로 근위축, 근육형태 이상을 확인하고 근력, 근긴장,  근육양, 근육의 불수의적운동이나 이상비자발운동이 있는지 평가해야 한다. 

 (1) 운동기능검사 시진

운동기능검사 할 때 시진에는 환자가 앉고 서고 걸을 때 모든 동작을 관찰하면서 시작한다. 몸통에 척추측만증, 후만증, 전만증이 있는지 사지에 기형이나 변형이 없는지 관찰한다. 환자가 서 있을 때 중심을 잘 잡는지, 걸을 때 안정성, 자세, 두 발의 너비, 보폭 크기, 팔 흔드는 정도, 방향전환 시 균형을 잘 잡는지 관찰한다. 추가로 까치발보행toe gait, 발꿈치보행heel gait, 일자보행tandem gait를 수행할 수 있다. 

근육을 관찰 할 때 크기, 모양, 대칭성을 확인하고 근위축muscle atrophy 혹은 근비대muscle hypertrophy 여부를 확인하고 좌우차이가 있는지 고나찰한다. 근육이 불수의적으로 불규칙하고 짧게 수축하는 근섬유다발수축fasciculation은 이완된 상태에서 관찰되거나 혀에서 볼 수 있는데 앞뿔세포질환anterior horn cell disorder, 근위축측삭경화증amyotrophic lateral sclerosis 등의 운동신경세포질환에서 근력감소 및 근위축과 동반되어 나타날 수 있다. 만약 근섬유다발수축만 관찰된다면 정상인의 경우 나이, 스트레스, 격렬한 운동, 카페인, 니코틴, 탈수, 마그네슘결핍 때문에 생길 수 있다. 근육잔떨림myokymia는 근육 내 여러 개 근육다발이 수축하여 나타나는 것이며 피부에 벌레가 꿈틀거리거나 파도치는 듯한 움직임을 눈으로 관찰 할 수 있따. 근섬유다발수축보다 움직임이 더 크고 부위도 넓고 오랫동안 지속한다. 근긴장증myotonia는 근육 이완 시에는 근긴장도가 정상이지만 근육 수축시 근긴장도가 일시적으로 상승하여 이완이 서서히 지속된다. 환자에게 주먹을 힘껏 쥔 다음 빠르게 펴보라고 하면 주먹이 천천히 펴지는 것을 관찰할 수 있는데 근긴장디스트로피myotonic dystrophy, 선천근긴장증congenital myotonia, 갑상샘저하증hypothyroidism 에서 관찰된다

 

 (2) 운동기능검사 타진 및 촉진

근육을 반사망치의 뾰족한 부분으로 타진하여 타진과민성percussion irritability를 관찰할 수 있다. 정사근육이라도 타진과민성을 보일 수 있는데 타진 시 근육이 약간 들어가거나 떨릴 수 있는데 일시적이며 곧 사라진다. 하지만 타진부종percussion myoedema는 반사망치로 근육을 타진하면 부풀어 오를 수 있는데 요독증uremia, 점액부종myxedema에서 볼 수 있으나 정상환자에서도 발견될 수 있다.

근육을 촉진할 때 정상근육이라면 탄성이 유지된다. 하지만 근긴장도가 감소된 환자나 근위축이 있을 시 근육 촉진 시 말랑말랑하게 느껴질 수 있다. 근육비대가 있을 시 촉진 시 단단하게 느껴질 수 있고 근육의 거짓비대가 있다면 고무를 만질 때와 같은 단단함을 느낄 수 있다. 

 

 (3) 운동기능검사 근긴장도검사

근긴장도muscle tone은 이완된 관절이 수동적으로 움직일 때 느껴지는 저항감을 의미한다. 근긴장도 평가는 검사자들의 경험치에 따라 차이가 날 수 있다. 검진하는 방법은 환자가 충분히 이완된 상태에서 환자의 관절을 움직여 보는 방법을 쓰거나 환자가 팔을 늘어뜨리고 서 있게 한 후 검사자가 환자의 어깨 또는 팔을 앞뒤로 움직이는 방법이 있다. 검사하는 관절은 주로 손목관절과 팔꿉관절, 하지 관절이 있다. 근긴장도가 증가 한 경우 손목이나 팔꿉관절을 움직일 때 강한 저항이 있고 팔의 흔들거림이 약하거나 관찰되지 않는다.

근긴장항진hypertonia는 피질척수로 이상, 추체외로병, 근육질환 등에서 발견될 수 있다. 근긴장항진에는 경축rigidity와 경직spasticity, 근긴장병증paratonia(gegenhalten)이 있다. 경축은 기저핵을 침범하는 추체외뢰병에서 관찰된며 납관을 구부릴 때처럼 움직임의 시작부터 끝까지 저항이 지속적으로 느껴진다. 경직은 속도에 비례해 저항이 증가하는 현상으로 관절을 빠르게 구부리면 처음에 저항을 보이고 저항이 약해지면 구부러진다. 근긴장저하증hypotonia는 중추신경계와 말초신경계 질환 모두에서 발견될 수 있고 감각신경병, 척수매독, 근육질환, 두정엽병변, 소뇌병변, 수면장애나 의식장애 환자 등에서 관찰될 수 있다.

Major motor pathyway (출처 : neuroanatomy 5th edition)

 (4) 운동기능 검사 근력검사

근력은 체격, 근육량, 운동량에 따라 차이를 보일 수 있고 개인차이가 있기 때문에 절대적 수치로 평가하기보다 양측의 근력을 측정하여 비대칭 유무를 확인하는 것이 임상에서 유용한 방법이 될 수 있다. 근력평가는 환자간 기능상태, 중증도를 객관적으로 평가할 수 있고 근력 변화에 따라 치료효과 파악 및 계획수립에 유용하다. 근력평가 시 환자는 누운 자세, 앉아 있는 자세에서 평가하면 된다. 

운동기능 검사 근력검사

2) 감각기능검사

감각기능검사seonsory examination은 일반몸감각계general somatic sensory system과 피질감각검사cortical sensory exmination로 나누어진다. 일반몸감각검사가 정상인 상태일 때 피질감각검사 비정상인 소견이 나타나면 두정엽소견에 이상을 의미한다.

 (1) 일반몸감각검사general somatic sensory system

일반몸감각검사는 통각, 온도감각, 진동감각, 위치감각, 가벼운촉각으로 나눈다. 감각검사는 눈을 감은 상태에서 시작한다. 통각은 일회용 핀을 이용하여 쬬족한 부분과 뭉툭한 부분을 번걸아 자극해 이상부위를 자극해 예리한 감각이 느껴지는지 무딘 감각이 느껴지는지 확인한다. 온도감각은 소리굽쇠를 이용해 피부가 차가운 것을 느끼는 확인할 수 있따. 진동감각은 128Hz 혹은 256Hz 소리굽쇠를 이용해 진동을 일으킨 소리굽쇠 감각이 느껴지는지 묻는다. 소리굽쇠를 대는 부위는 피하지방이 적은 엄지발가락 등쪽, 복사뼈, 정강뼈거친면, 엄지손가락, 노뼈, 자뼈 등이 있다. 위치감각은 관절을 움직인 방향을 눈을 감은 상태에서 잘 알아 맞히는지 평가한다. 가벼운 촉각은 솜, 깃털, 손가락 끝으로 피부에 자극을 가해 느껴지는지 확인하는 것이다.

 

 (2) 피질감각검사cortical sensory exmination

피질감각검사는 피부그림감각graphesthesia, 입체감각인식stereognosis, 두점식별two point discrimination, 이중동시자극double smultaneous stimulation으로 나누어진다. 피부그림감각은 환자 손바닥에 숫자나 문자를 적은 뒤 눈을 뜨거나 감은 상태에서 한 번, 눈을 감은 상태에서 한 번 검사를 한다. 입체감각인식은 환자 눈을 감을 상태에서 손에 만져지는 물건을 인식하는지 검사하는 것이다. 두점식별은 컴퍼스나 클리븡ㄹ 이용해 피부의 두 지점을 인식할 수 있는지 보는 검사이다. 이중동시자극은 얼굴, 팔, 다리 대칭되는 두 지점을 동시에 각각 가벼운 촉각으로 자극하여 느끼지 못하는 곳이 있는지 확인한다. 

 

3) 반사기능검사reflex

반사기능검사란 감각자극에 대해 신체와 장기의 불수의적 반응을 확인하는 것이다. 환자의 협조, 주의력과 상관없이 검사를 진행할 수 있기 때문에 의식이 없는 환자도 검사가 가능하다. 자극의 종류에 따라서 (1) 근늘임반사muscle stretch reflex, (2) 표재반사superficial reflex로 나누어질 수 있다.

 (1) 근늘임반사muscle stretch reflex, MSR

근늘임반사는 근육이 수동적으로 늘어나는 자극에 대해 근육이 수축하는 반응을 뜻한다. 근늘임반사가 생긴 이유는 근육이 늘어났을 때 힘을 일정하게 유지해 자세와 움직임을 조절해 직립보행에 도움을 주기 위해서이다. 임상에서는 DTR(Deep Tendon Reflex)로 불리고 있다.  근늘임반사는 근육의 길이변화를 감지하는 근방추, 자극을 척수로 전달하는 들신경섬유afferent nerve fiber, 근육과 연결되는 수축을 일으키는 알파운동신경세포alpha motor neuron, 수축이 일어나는 뼈대근육skeletal muscle로 구성되어 있다.

근늘임반사를 잘 유발하려면 3가지 조건이 필요하다. 첫 째로 환자가 이완된 상태여야 하는데, 가벼운 대화로 환자의 주의를 분산시키면 좋다. 만약 환자가 긴장을 풀지 못하면 양쪽 무릎을 힘주어 붙이게 하거나 다리 반사를 검사할 때 양팔을 힘껏 당기는 자세를 취하게 한 뒤 검사를 하면 된다. 두 번쨰로 검사할 때 환자의 관절을 펴지도 굽히지도 않은 중간상태로 유지해야 한다. 마지막으로 두드리는 강도와 지속시간이  중요하다. 손목스냅을 이용해 치는 것이 좋고 초보자의 경우는 (고품질? 비싼?) 반사망치를 쓰면 좋다.

근늘임반사의 반응정도는 0 (무반응) 1+ (+. 감소된 반응) 2+ (++, 정상반응) 3+(+++, 증가되어 있으나 병적으로 보기 힘듦) 4+(++++, 매우 증가되어 있어 병적으로 보임) 의 5단계로 나누어서 기술한다. 반사가 0일 때 검사자가 경험이 부족해서 그럴수도 있고 환자가 긴장이 안 풀려서 그럴 수도 있으나 다시 시도해본다. 

근늘임반사는 두갈래근반사biceps reflex, 세갈래근반사triceps reflex, 위팔노근반사brachioradialis reflex, 가슴금반사pectoralis reflex, 무릎반사knee jerk, patellar reflex, 발목반사ankle jerk, achilles reflex가 있다.

비정상근늘임반사는 신경학적 결손이 있을 때 나타나며 위운동신경세포나 전두엽의 손상이 있음을 시사한다. 비정상근늘임반사에는 턱반사jaw reflex, 입내밀기반사snout reflex, 미간반사glabellar reflex, 호프만징후Hoffmann sign이 있다.

 

 (2) 표재반사superficial reflex

표재반사란 피부에 강한 자극을 주었을 때 특정 근육(군)의 수축을 유발하는 반사작용이다. 척수에 병터가 의심되거나 위운동신경세포 손상이 의심될 때 확인하게 된다. 표재반사는 다시냅스반사polysynaptic reflex로 근늘임반사보다 반응시간이 느리고 자극 세기에 따라 반사가 유발되지 않을 수도 있다.

표재반사의 종류에는 표면복근반사superficial abdominal reflex, 고환올림근반사cremasteric reflex, 망울해면체반사bulbocavernous reflex, 발바닥반사platar reflex가 있다. 특히, 발바닥반사는 바빈스키 징후Babinski sign(바뱅스키 징후)라고 부르는데 피질처수로에 이상이 있을 때 엄지발가락이 발등쪽으로 굽어지고 나머지 내 발가락이 부채꼴 모양으로 벌어진다. 

 

이제 신경학적 검진Neurologic exam 중에서 소뇌기능검사 및 보행검사, 자율신경계검사, 인지기능 평가를 위한 신경심리검사가 남아있는데 부지런히 공부해서 올려보도록 하겠습니다.