신경학적 검사Neurologic exam 3탄

안녕하세요! 오늘은 드디어 신경학적 검사의 마지막편을 들고 왔습니다. 신경학적 검사에서 소뇌기능검사, 보행검사,수막자극징후, 자율신경계검사, 인지기능평가를 위한 신경심리검사가 남아있는데 자율신경계검사는 자율신경계질환에서, 신경심리검사는 신경인지장애가 의심되는 환자에 대해 포스팅할 때 더 자세히 다루도록 하고 나머지 검사들에 집중해보려고 합니다. 

1) 소뇌기능검사

소뇌는 평형운동, 근긴장도, 자세, 운동활성 등 운동을 조화롭게 하는 것을 조절한다. 소뇌기능검사는 조화운동coordinatined movement 기능을 상실하였을 때 발생하는 조화운동불능incoordination, 연속되는 동작이 부드럽지 못한 것decomposition of movement, 측정이상dysmetria를 찾기 위해 수행한다. 하지만 협동장애나 보행장애가 소뇌 외에 다른 신경계 이상에서도 생길 수 있다는 것을 염두해두어야 한다. 또한 운동계, 감각계의 이상이 있을 때 소뇌기능검사 역시 비정상으로 나올 수 있으므로 운동계 검사, 감각계 검사 후 소뇌기능검사를 수행하여야 한다. (운동계검사와 감각계 검사는 아래 링크로!)

https://neurology-joa.tistory.com/12

신경학적 검진Neurologic exam 2탄

Cerebellum anatomy (출처 : Guyton-and-Hall-Textbook-of-Medical-Physiology-12th-Ed)

 (1) 손가락코검사finger-to-nose test/손가락맞대기검사ㄹinger-to-finger test

손가락코검사finger-to-nose test/손가락맞대기검사ㄹinger-to-finger test는 양팔 벌린 뒤 양손을 번갈아 집게손가락 끝을 코 끝에 대게 하거나 환자 집게손가락을 환자의 코와 검사자의 손가락에 번걸아 맞대라고 한다. 처음으에는 천천히 하다가 빠르게 진행하고 눈을 뜬 상태 & 눈을 감은 상태에서 검사한다. 측정이상dysmetria가 있으면 손가락이 코에 도달하기 전에 움직인 것을 멈추거나 일정한 속도가 아니고 느리게 수행한다. 협동운동이상이 있으면 움직임이 불규칙적으로 멈추거나 빨라지며 움직이는 방향이 틀어지기도 한다.

가락코검사finger-to-nose test/손가락맞대기검사ㄹinger-to-finger test

 (2) 발꿈치정강이검사heel-to-shin test

발꿈치정강이검사heel-to-shin test는 환자가 누워있는 상태에서 한쪽 발을 들어 발꿈치를 반대쪽 무릎에 닿게 한 후 발등까지 정강이를 따라 똑바로 내려가게 하여 검사한다. 소뇌에 병변이 있을 때 위치나 각도조절이 힘들어 발을 너무 높이 들거나 무릎을 너무 구부릴 수 있다.

발꿈치정강이검사heel-to-shin test

 (3) 빠른교대운동검삭rapid alternating movement, RAM

빠른교대운동검삭rapid alternating movement는 환자 한쪽 손을 번걸아 엎침과 뒤침운동을 최대한 빠르게 반복하면 된다. 혹은 한쪽 손은 주먹을 쥐고 반대편 손은 펴는 동작을 빠르게 시킬 수 있따. 일정한 빠르기로 리듬감있고 부드럽게 수행하는지 확인한다. 만약 RAM이 서툴고 동작지연이 있으면 상반운동반복장애dysdiadochokinesia로 볼 수 있다.

빠른교대운동검삭rapid alternating movement, RAM

 (4) 저지운동검사checking movement, 반동검사rebound test

저지운동checking movement이란 작용하는 근육이 강하게 수축하고 있다가 갑자기 작용하는 근육에 부하가 사라지면 대항근이 자동으로 수축하는 현상을 의미한다. 작용하는 근육과 대항하는 근육의 상호작용은 소뇌에서 담당하기 때문에, 검사자가 환자의 손목을 잡은 상태에서 환자가 팔꿉관절을 힘껏 굽히게 한 뒤 검사자가 잡고 있던 환자의 손목을 갑자기 놓을 때 나타나는 반응을 관찰한다. 정상이라면 예상치 못한 주관절의 과다굽힘운동hyperflexion movement를 정지시킬 수 있으나 소뇌지로한에서 저지가 안되어 환자 본인의 어깨나 얼굴을 칠수 있다.

 (5) 목표빗나감past-pointing

검사자와 환자가 마주본 뒤 서로 집게손가락을 수평으로 맞댄 상태에서 시작한다. 환자가 팔을 수직으로 들었다가 다시 수평으로 팔을 내려 검사자의 손가락에 맞대게 한다. 눈을 뜬 상태에서 여러 차례 연습한 뒤 눈을 감은 상태에서 수행하여 검사한다. 정상이라면 손가락이 치우치지 않고 검사자의 손가락을 잘 맞추지만 소뇌질환이 있을 시 원래 위치로 돌아오지 못하는데 이를 편위deviation라고 하며 목표빗나감past-pointing이라고 한다. 전정기능장애vestibular dysfunction에서 유사한 현상이 나타나는데 양쪽 팔 모두에서 나타나고 병터lesion 쪽으로 치우친다. 

 (6) 일자보행tandem gait

일자보행은 발꿈치와 발가락 끝을 맞붙이면서 일직선으로 걷는 것이다. 중심을 잡지 못하거나 심하게 흔들리면 비정상이다.

일자보행tandem gait

 (7) 롬버그검사Romberg test

롬버그검사는 두 발을 모은 상태에서 똑바로 선 뒤 눈을 뜬 상태와 감은 상태에서 균형을 유지하는지 관찰한다. 소뇌질환이 있을 시 눈을 뜨든 감든 중심잡기가 힘들어 몸이 병터쪽으로 기울거나 넘어질 수 있는데 이를 롬버그검사 "음성"이라고 본다. 눈을 뜬 상태에서 균형유지는 잘 되지만 눈을 감은 상태에서 균형을 일으면 롬버그검사 "양성"이라고 한다. 이 검사는 하지와 몸통의 고유감각장애proprioception을 파악하는 검사이다.

 

2) 보행검사

보행을 위해서는 대뇌피질, 기저핵, 뇌간, 소뇌, 척수까지 연결되는 신경망이 작동을 해야 한다. 정상성인은 평지에서 80m/min속도로 이동하고 걸음너비는 약 5cm 정도이다.

 (1) 걸음걸이를 묘사하는 용어 및 정의

• 디딤기 stance phase: 발이 바닥에 닿았을 때
• 흔듦기 Swing phase: 발이 공중에 떠 있을 때
• 양하지 지지기 double stance phase: 양다리가 동시에 바닥에 닿아있는 시기
• 디딤시간stance time: 발이 바닥에 있는 시간. 발 뒤꿈치가 바닥 에 닿을 때부터 발가락이 바닥에서 떨어질 때까지의 시간으로 측정
• 흔듦시간Swing time: 발이 공중에 있는 시간, 발가락이 바닥에 서 떨어져서 발 뒤꿈치가 바닥에 닿을 때까지 걸리는 시간으로 측정
• 분당걸음수cadence: 1분당 걸음Step 수.
• 걸음거리 Step length: 한쪽 발과 (한 걸음 더 나아간) 반대쪽 발 사이의 세로 거리.
• 걸음너비 step width: 두발사이의 거리
• 활보거리 stride length: 두 개의 연속된 스텝 길이의 합계 또는 이전 위치와 비교하여 한 발씩 전진한 거리.
• 걸음시간 step time: 한쪽 발의 뒤꿈치가 땅에 땋을 때부터 다음 반대쪽 발의 뒤꿈치가 땅에 닿을 때까지의 시간.
• 보행주기 Gait cyde: 보행 주기는 한 발의 스탠스 단계가 시작될 때 시작하고, 스탠스 시간과 스윙 시간을 거쳐 스윙이 끝날 때 (다음 스탠스 단계의 시작 직전) 끝난다.
• 활보시간 stride time : 완전한 보행 사이클에 걸리는 시간.
• 평균 보행 속도 average galtvelociy: 보폭 길이를 보폭 시간으로 나눈 값

 

 (2) 보행검사방법

걸음거리, 분당걸음수, 양발사이넓이, 걸음의 변화, 관절에서의 각 움직임 등 다양한 측면을 관찰한다. 또한 걸음을 시작하는 능력, 방향을 전환하는 능력도 보아야하며 제자리에서 전환turn이 있는지 걸음을 갑자기 멈추고 다시 걷는 것이 가능한지 알아보아야 한다. 

• 근력약화weakness가 있을 시 발처짐걸음steppage gait, 오리걸음waddling gait가 나타날 수 있다.
• 걸음 측정이상dysmetria of stepping은 걸음거리 또는 방향조절이 잘못되어 이상보행을 하게 되며 변동이 큰 걸음을 걷는데 주로 운동실조증, 무도증에서 나타난다. 운동실조증은 서투른clumsy 걸음 걸이를 보이고 무도증은 종종 춤 추는 것 처럼 보인다.
• 강직stiffness or rigidity는 관절움직임이 감소하며 경직spasticity, 파킨슨증후군, 근긴장이상증에서 나타난다.
• 쏠림veering은 보행해야하는 가상의 선에서 틀어져서 생기는데 전정기관이나 소뇌장애 때문에 생길 수 있다.
• 동결보행freezing of gait는 발이 발바닥에 접착된 것처럼 보이는 움직임 없음이 특징이다. 걸음걸이 시작시 발생하느 보행동결은 "시작망설임start hesitation"이라고 한다. 이는 파킨슨병에서 흔하지만 진행핵상마비progressive supranuclear palsy, 혈관성 파킨슨 증후군, 정상압 수두증 등의 질환에서 나타날 수 있다.
• 소폭보행marche a petit pas는 짧은 보폭으로 발을 질질 끌며 걷는 것으로 다발성 뇌경색증, 파킨슨 질환 등에서 나타난다.
• 가속보행festination은 짧은 발걸음이 점차 빨라지는 걸음으로 파킨슨 질환에서 나타난다.

 

3) 수막자극징후meningeal irritation sign

수막염이나 거미막밑출혈과 같은 질환에서 나타나는 현상으로 목강직neck stiffness, 케르니크징후Kernig sign, 브루진스키징후Brudzinski sign이 있다. 감별할 징후로 고개돌림강화jolt accentuation, 레미트징후Lhermitte sign이 있다.

 (1) 목강직neck stiffness

진찰 할 때 환자가 목에 힘을 뺀 상태에서 검사자가 한손을 환자 머리 밑에 넣어 턱이 가슴에 닿을 정도로 고개를 최대한 굽혀 검사한다. 자발적인 목근육 움직임에 의해 통증이 유발되거나 수동적으로 목을 움직이면 저항이 느껴질 수 있다.

 (2) 케르니크징후Kernig sign

누워있는 환자의 한쪽 다리의 무릎과 고관절이 각각 직각이 되게 들어올린 뒤 무릎관절을 편다. 만일 통증이나 저항이 나타나거나 무릎이 완전히 펴지지 않을 시 양성으로 본다. 

 (3) 브루진스키징후Brudzinski sign

환자가 고관절과 무릎을 펴고 누운상태에서 검사자가 한 손으로 환자의 가슴을 가볍게 누른다. 동시에 검사자의 다른 손은 호나자의 머리 밑에 넣어 목을 굽혀야 한다. 이때 양쪽 다리 고관절이나 무릎관절이 굽혀지면 브루진스키징후 양성이다.

수막자극징후meningeal irritation sign

 (4) 고개돌림강화jolt accentuation

머리를 초당 2-3회 정도 속도로 좌우로 흔들었을 때 두통이 악화되는 증상이다. 뇌수막염의 예측 민감도는 높지 않으나 두통이 있는 두개내병변을 시사하는 증상으로 민감도 97%에 달한다는 연구가 있다.

 (5) 레미트징후Lhermitte sign

고개를 숙이면 팔로 전기가 지나가는 느낌 혹은 통증이 퍼지는 것을 의미한다. 다발경화증, 경부척수병변 등을 의심할 수 있다.

신경학적 검사는 공부를 하면서도 양이 꽤 방대하다고 느꼈습니다. 어디까지 공부를 해야 실제 임상에 유용할지를 생각하면서도 제 기준에 주관적으로 중요하다고 생각하는 부분을 집중적으로 다룬 것 같습니다. 혹여라도 그런 부분이 생기면 향후 포스팅에서 추가를 하겠습니다!