뇌척수액 검사(요추천자, 천수천자, 척추천자 방법)CSF study

안녕하세요! 오늘은 신경과에서 가장 많이 하는 검사 중 하나인 뇌척수액검사(요추천자 방법)에 대해 다루려고 합니다. 이 검사는 요추천자, 척수천자, 척추천자 등 이름이 많습니다. 이름이 뭐든 신경과에서 많이 하는 진단 혹은 치료적 목적의 술기인데 뇌척수액 검사(요추천자) 목적은 무엇이고 검사는 어떻게 진행되는 하나하나 파헤쳐보도록 하겠습니다!

1) 뇌척수액 해부학

뇌척수액cerebrospinal fluid, CSF는 뇌와 척수와 인접해 있는 구조물로 뇌척수액은 뇌 둘러싸는 완충 용액 역할을 한다. 이외에도 뇌척수액은 뇌대사물(이산화탄소, 젖산염, 수소이온 등)을 제거하거나 혈액의 화학변화로부터 뇌를 보호한다. 또한 혈액에 비해 마그네슘과 염소가 많고 칼륨과 칼슘이온이 적어 신경세포체와 백질에 안정된 화학적 환경을 제공한다. 

뇌척수액은 뇌실의 맥락얼기choroid plexus라는 곳에서 생산되는데 이후 뇌실ventricle, 거미막밑공간subarachnoid space로 순환된다. 뇌척수액의 전체부피는 1700mL이며 뇌척수액은 하루 500ml 정도 생산되고 하루 4-5회 정도 전체 뇌척수액이 교환된다. 뇌척수액의 흡수는 상시상정맥동(m/c)이나 뇌바닥 부위, 척수신경뿌리 등에 있는 거미막융모에서 일어난다. 여기에 수압에 따라 수동적으로 이동하는 투과성 막이 있어 동맥박동에 따라 뇌척수액 흐름이 일어난다. 

뇌척수액이 있는 뇌실과 거미막밑공간의 해부학적인 구조는 다음과 같다. 양쪽 대뇌반구에는 외측뇌실lateral ventricle이 있고 뇌실사이구멍(몬로구멍)foramen of Monro로 사이뇌diencephalon의 제 3뇌실Third ventricle과 연결된다. 또 제 3뇌실은 중뇌의 수도관aqueduct를 통해 다리뇌와 숨뇌에 있는 제 4뇌실Forth ventricle과 연결된다. 

Ventricle anatomy(출처 : neuroanatomy 5th edetion)

 

2) 뇌척수액검사(요추천자) 적응증 및 금기증

뇌척수액검사(요추천자)란 요추의 거미막밑공간에 침을 넣는 검사이다. 뇌척수액검사(요추천자)의 적응증은 (1) 세균이나 바이러스, 결핵 등 감염이 의심되는 경우 (2) 거미막밑출혈이나 뇌출혈이 의심되는 경우 (3) 다발경화증 등 자가면역 질환이 의심되는 경우 (4) 수막암종증 (5) 마취제, 항생제, 항암제 투여 등의 치료적 목적을 위해 (6) 척수조영술myelography, 수조조영술cysternography 등의 검사를 위해서 시행한다. 하지만 뇌실계통이 막힌 것으로 의심되어 두개내압이 올라간 환자나 완전척추차단spinal block이 있거나 응고병, 천주부위 농양이 있는 경우 뇌척수액검사(요추천자)를 하지 않는다.

두개내압이 상승한 환자여도 Brain CT, Brain MR 확인 후 뇌탈출 위험이 없는지, 국소종괴나 광범위한 부종이 없는지 확인해야 한다. 응고병이 있는 환자더라도 혈소판수치, INR, PTT를 확인하여 INR >1.7이거나 PLT < 5만이 있거나 혈소판기능 장애가 있다면 요추천자가 출혈을 유발할 수 있으므로 각별히 주의하고 혈소판수치가 2만개 이하면 요추천자는 금기이다. 만일 LMWH를 투여 중인 환자가 있다면 투여 중단 후 24시간 뒤에 검사할 수 있다. 

Ventricle MRI(T2 weighted) (출처 : neuroanatomy 5th edetion)

 

3) 뇌척수액검사(요추천자) 합병증

뇌척수액검사(요추천자) 후 경막천자후두통postdural puncture headache이 생길 수 있는데 검사 후 일어서면 두통이 생기고 누우면 바로 사라지는 기립두통orthostatic headache가 발생하는 것이 특징이다. 경막천자후두통이 생기는 원인은 뇌척수액검사(요추천자) 부위로 CSF가 지속적으로 누출되어 CSF 용적이 감소되고 두개내압이저하가 생기고 환자가 서 있을 때 뇌조직이 아래로 하강하면서 bridging vein 등이 당겨지면서 두통이 유발되는 것으로 보인다. 경막천자후두통postdural puncture headache의 위험인자는 구경이 침 굵은 경우, 20-30대인 경우, 여자인 경우, 낮은 BMI일 때, 경막천자후두통의 과거력이 있거나 만성두통 과거력이 있는 경우이다. 경막천자후두통은 구경이 작은 침을 사용하거나 슈프로테바늘Sprotte needle을 사용하여 발생을 감소시킬 수도 있고 침삽입각도를ㄹ 비스듭히 하거나 속심 재삽입 후 침을 제거하는 방법으로 줄일 수 있다.

경막천자후두통에 관한 에피소드가 궁금하시다면 다음 링크에 있어요!

https://blog.naver.com/joa1991/223378500126

인턴일기 6월 : 신경과와 요추천자(척추천자, 척수천자) + 자가혈액봉합술

4) 뇌척수액검사(요추천자) 방법

뇌척수액검사(요추천자) 방법 (출처 : https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/spinal-tap)

(1) 뇌척수액검사(요추천자)우선 환자가 옆으로 누운 자세를 취하게 한다. 이후 머리와 무릎을 최대한 가깝게 만드는 자세를 취하게 한다.(등을 세우처럼 말아달라고 말한다.) 단, 양쪽 어깨와 골반은 척추와 수직을 유지하는 것이 원칙이다. 

(2) 천자부위는 L3-L4사이 공간을 찾은 뒤(혹은 L2-L3, L4-L5) 소독한 다음 국소마취제를 피하주사한다. 이후 침을 4-5cm 정도 삽입하면 거미막밑공간에 도달하는데(성인기준) 침이 경막을 통과할 때 갑자기 저항이 감소되는 것을 느낄 수 있다. 만일 시술 중 침이 바깥쪽으로 비껴간다면 척추신경뿌리spinal nerve root를 자극해 다리 통증이 생길 수도 있고 침이 수막혈관을 찌르면 피가 나올 수 있다.

(3)  침이 거미막밑공간에 잘 도달 했다면 속심을 뺴고 압력을 측정한 뒤 CSF를 채취하면 된다. 

만일 감염이나 구조적 결함으로 요추천자가 어렵다면 수조cistern, C2 경추, 뇌실을 통해 검사가 가능하기도 한다. 

 

5) 뇌척수액검사(요추천자) 해석

정상 뇌척수액의 육안소견은 투명하고 무색인 것이 특징이다. WBC 5개 이하, 적혈구 0개, 단백질은 15-50mg/dL, 포도당 45-80mg/dL범위인 것이 특징이다. 정상성인에서 압력은 100-180mmH2O이다. 병적상태라면 뇌척수액이 혼탁해지고 색의 변화가 나타는데 RBC가 200이상, WBC 수백개 이상, 경막외지방이 섞이거나 빌리루빈 색소가 있다면 그럴 수 있다.

아래 표는 주요 질환별 뇌척수액 검사(요추천자) 해석 소견이고, CSF color에 대해 첨부하였다.

CSF study 소견(참고 : 신경학 4판)

CSF color : 맨 왼쪽이 정상색이다.(출처 : https://www.slideshare.net/droveesomch/cerebrospinal-fluid-csf-examination-under-microscope)

 

요추천자, 척추천자, 척수천자 정말 이름은 다양하지만 검사하는 방법이나 해석하는 것 자체는 간단해 보인다. 하지만 이 간단한 검사로 많은 것들을 알 수 있다는 것도 무척 신기하다.