안녕하세요! 오늘은 의식장애, 의식저하, 혼수상태 환자의 뇌신경검사에 대한 포스팅을 이어가려고 합니다. 글래스고혼수척도Glasgow coma scale, GCS 평가한 후에 동공 크기 및 반사, 자발안구운동, 안구두부반사oculocephalic reflex, 전정안구반사vestivuloocular reflex 등의 뇌줄기반사brainstem reflex를 통해 뇌병변, 뇌압상태, 뇌줄기 기능을 평가해야 합니다.
이번 포스팅에서는 검진 협조가 안 되는 의식장애, 의식저하, 혼수상태 환자에 대한 내용을 다루기 때문에 의식이 있는 환자의 뇌신경검사는 아래 포스팅을 참고하면 됩니다.
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신경학적 검진Neurological exam 1탄
안녕하세요! 오늘은 응급실에서 마주하는 신경학적 증상을 보이는 환자를 검진하고 초진하는 방법에 대해 다뤄보도록 하겠습니다. 신경학적 증상을 보이는 환자가 아니라면 하단에 일반검진
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1) 시야검사 - 시각위협검사visual threat test
시각위협검사visual threat test는 의식이 없거나 협조가 안 되는 환자에게서 시야를 확인하는 검사이다. 시각위협검사visual threat test방법은 환자가 눈을 감고 있다면 검사자의 한 쪽 손으로 눈꺼풀을 들어 양 눈을 뜨게 한 후 검사자의 반대쪽 손가락을 들고 환자의 눈을 향해 빠르게 움직여 환자가 반사적으로 눈을 감는 지 확인하면 된다. 정상적으로 시야가 유지되고 시각정보가 대뇌피질로 전달되면 반사적으로 눈을 감는 반응이 나온다. 대면검사처럼 시각위협검사visual threat test도 4개의 사분면에서 시행할 수 있지만 의식장애가 심한 경우 시야가 정상이더라도 시각위협검사visual threat test에서 반사가 나오지 않을 수도 있다.
2) 동공반사 및 동공의 크기pupil reflex & pupil size
의삭장애 환자의 신경게 진찰에서 동공크기와 빛반사를 보는 것은 중뇌, 사이뇌, 다리뇌, 뇌신경 등의 손상을 평가하는 지표이다.
3) 안구의 운동
뇌병변의 위치에 따라 안구움직임의 이상이 보일 수 있어 특정 안구운동의 이상이 발견되면 병터를 국소화하는데 도움이 될 수 있다. 안구움직임은 자발적 움직임과 자극에 의해 유발되는 반사로 구분할 수 있다.
(1) 순회눈운동roving eye movement
순회눈운동roving eye movement이란 안구가 한쪽에 고정되어 있지 않고 지속적으로 특정 방향에 구애 받지 않고 천천히 표류하는 것을 말하는 현상이다. 좌우방향으로만 눈이 운동한다면 횡측순회눈운동roving lateral eye movement, ping-pong gaze라고 한다. 횡측순회눈운동roving lateral eye movement, ping-pong gaze은 안구가 한쪽 끝에서 반대쪽 끝으로 천천히 표루하듯 움직이며 끝에 도달할 때는 2-3초 정지한 뒤 반대방향으로 다시 움직인다.
횡측 안구 운동은 뇌간 손상을 의미하는 것이 아니고 대사성 혼수 등과 같은 전신 상태이상, 양측대뇌병변 또는 후두와posterior fossa 병변으로 발생하게 된다.
(2) 주시편위gaze deviation
주시편위gaze deviation는 전두엽안구운동야frontal eye field가 손상되면 반대쪽 주시가 어려워지고, 손상되지 않은 반대쪽 전두엽안구운동야의 영향에 의해 안구는 병변이 있는 쪽으로 편위된다. 전두엽안구운동야frontal eye field는 안구를 반대쪽으로 주시하게 하는 역할을 하는데 뇌신경 상부 병변이라 핵상운동마비supranuclear palsy형태를 띄어 전정안구반사bestibulocular reflex일 때 편위된 안구가 중심선을 넘어 움직이는 것을 관찰 할 수 있다. 전두엽안구운동야frontal eye field 주변에 경련 발생시 과활성으로 인해 병변 반대쪽으로 주시편위gaze deviation이 보이기도 한다.
(3) 안구진탕nystagmus
안구진탕nystagmus은 의식장애를 유발하는 뇌간병소에 위치에 따라 달라진다. 자세한 내용은 신경안과를 다룰 때 하겠다.
(4) 스큐편위skew deviation
스큐편위skew deviation은 뇌간이나 소뇌병변에 의한 이석-안신경로otolith-ocular pathway의 장애에 의해 생긴다. 스큐편위skew deviation는 안구의 수직축의 정렬vertical aligment가 어긋나 안구가 위아래로 벌어진 것을 의미한다. 주로 하사시hyptropia가 있는 안구쪽에 병변이 있는 경우가 많은데 중뇌에 병터가 있으면 병터 편측에 상사시hyeprtropia가 생긴다. 하지만 스큐편위skew deviation는 뇌간침범 부위에 따라 동측 또는 반대쪽에 사시가 생길 수 있다.
(5) 그 외 자발 안구 운동
- 안구찌운동ocular bobbing : 갑자기 자발적인 빠른 하방움직임을 만든 뒤 천천히 안구가 원래 위치로 되돌아오는 형태의 움직임이다. 안구찌운동ocular bobbing은 전정안구반사와 수평안구운동이 소실된 경우가 많고 주로 다리뇌병변에서 발생한다. 수평안구운동이 유지된다면 안구찌운동은 소뇌병변이나 심한 대사성이상 때문에 생길 수 있다.
- 역안구찌운동reverse ocular bobbing : 빠른 상방움직임이 먼저 발생하고 느리게 원래 위치로 돌아오는 안구운동이다.
- 안구담금질운동ocular dipping : 천천히 하방움직임을 만든 후 빠르게 상방움직임을 하면 안구가 제자리로 돌아오는 움직임이다. 안구담금질운동ocular dipping은 저산소손상환자에서 발생 할 수 있다.
- 역안구담금질운동reverse ocular dipping : 느린 상방움직임으로 시작해 빠르게 원래 위치로 돌아오는 형태의 움직임이다.
(6) 인형눈반사doll's eye movement 및 눈머리반사oculocephalic reflex
수평반고리관에 의한 수평안구운동을 검사할 때는 침상을 30도 정도 올려야 한다. 왜냐하면 머리의 수평운동에 의한 내이림프의 움직임이 수평반고리관을 최대로 자극할 수 있기 때문이다.
- 눈머리반사oculocephalic reflex : 머리가 움직이는 쪽의 전정신경과 그 반대쪽의 외안신경 및 동측 안측세로다발medial longitudinal fasciculus 기능이 모두 있을 시 정상 반응이다. 눈머리반사oculocephalic reflex는 진정제, 마취제, 항우울제로 반사의 정도가 줄기 때문에 생길 수 있다.
- 인형눈반사doll's eye movement : 수평자극외에도 수직자극으로 확인할 수 있는데, 고개를 앞으로 숙이는 경우 앞반고리관이 흥분하고 반대쪽 뒤반고리관이 억제되어 안구는 상방으로 움직인다. 중심선에서 수직운동만 유발하면 좌우 횡측 움직임은 상쇄되고 수직안구운동만 발생한다. 수직인형눈반사만 소실되면 뇌간상부의 병변을 의미한다.
(7) 온도안진검사caloric test
온도안진검사caloric test는 환자의 머리를 30도 정도 올리고 시행한다. 한자의 외이도에 정맥카테터의 껍질sheath혹은 수액 세트의 연결라인extension line의 끝단을 넣고 생리식염수를 관류한다. 이때 차가운 생리식염수 혹은 미지근한 생리식염수 모두 사용할 수 있다. 편의상 온도안진검사caloric test에서 차가운 생리식염수 50cc를 사용하며 약 40초 동안 주입한다. 온도안진검사caloric test의 원리는 냉수가 주입된 외이도의 온도가 하락하면 내림프endolymph가 냉각되고 이에 의해 내림프 비중이 무거워져 중력방향으로 가라앉는다. 앙와위supine 자세에서 중력방향이 환자 머리 뒤쪽이기 때문에 냉수를 주입한 귀의 내림프의 이동에 의해 수평반고리관은 억제신호가 발생하고, 반대쪽 수평반고리관의 신호와 불균형이 생겨 차가운 생리식염수를 주입한 편측으로 안구편향이 생긴다. 온도안진검사caloric test에서 온수를 사용한다면 안구편향이 온수를 주입한 반대쪽으로 발생한다.
온도안진검사caloric test는 의식손실이 심한 경우 편위현상만 잇지만 의식이 있다면 안구편위 발생 후 교정안진corrective nystagmus가 보일 수 있다.
(8) 각막반사corneal reflex
각막반사corneal reflex는 뇌간의 기능 소실을 확인하는 검사이다. 병터가 한 쪽 뇌간에만 있으면 편측 각막반사가 선택적으로 소실 될 수 있다. 자세한 뇌간반사 확인은 아래 포스팅을 참고하면 도움이 된다.
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뇌사Brain death 정의 & 판정기준
안녕하세요! 오늘은 저산소허혈뇌병증에 이어 뇌사Brain death의 정의와 그 판정기준에 대해 공부해보려고 합니다. 뇌사Brain death에 대해 본격적인 궁금증이 들었던 것은 뇌사자 장기이식 적출 어
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(9) 구역반사 및 기침반사gag reflex & cough reflex
구역반사와 기침반사의 반사궁reflex arc는 후인두신경 및 미주신경을 통해 숨뇌를 경유하여 발생한다. 따라서 구역반사와 기침반사는 숨뇌의 기능을 판단하는 검사이다. 구역반사는 연구개를 설압자로 자극하여 확인한다. 하지만 기관삽된 환자는 기관내튜브로 구역반사를 확인하기 어려워 기침반사를 확인해야 한다. 기침반사는 기관내튜브로 석션 카테터를 삽입하여 기관분기부carina를 자극하여 기침여부를 관찰한다.
(10) 모양체척수반사ciliospinal reflex
모양체척수반사ciliospinal reflex란 목이나 상체를 꼬집는 통증자극으로 교감신경을 흥분시키면 편측 또는 양측 동공이 확대되게 된다. 우리나라의 뇌사 검진 평가서에 포함된 필수 뇌간검사 중 하나로 국내에서 뇌사를 평가할 때 모양체척수반사ciliospinal reflex를 확인해야 한다. 하지만 모양체척수반사ciliospinal reflex는 실제 상황에서 관찰하기 어려울 수도 있다.
오늘은 의식장애환자에 대한 검진 내용 2탄을 작성해보았습니다. 마지막 3탄이 남아있는데 의삭장애 환자의 호흡평가, 자세반사 내용을 들고 돌아오겠습니다!
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